2)  Für die Vorlage der Ist-​Daten des abgelaufenen Kalenderjahres und die
    Vorlage der Ist-​Daten des laufenden Kalenderjahres sind alle Spalten
    auszufüllen. Für die Forderung des Vereinbarungszeitraums
    brauchen die markierten Spalten 5-6, 8-10, 12-14 und 16 nicht ausgefüllt
    werden; für diese sind lediglich die jeweiligen Endsummen zu schätzen.
    Für noch ausstehende Ist-​Daten des laufenden Kalenderjahres ist eine
    Hochrechnung zulässig.
3)  Aufnahmen und Entlassungen im jeweiligen Kalenderjahr, ohne Überlieger am
    Jahresbeginn.
4)  Die Bewertungsrelationen für Überlieger sind jeweils nach dem im jeweiligen
    Vorjahr geltenden DRG-​Katalog vorzulegen, d. h. bei Vorlage für den
    Vereinbarungszeitraum sind für die Überlieger die Bewertungsrelationen
    des DRG-​Katalogs des laufenden Jahres anzuwenden.
 
-​-------------------                                         -​-----------------
I Krankenhaus:     I                                         I Seite:         I
I                  I                                         I-​---------------I
I                  I                                         I Datum:         I
-​-------------------                                         -​-----------------
 
E2   Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus *) 1)
-​------------------------------------------------------------------------------
I                   I     Anzahl         I    Entgelthöhe    I                I
I      ZE-Nr.       I     der ZE         I  lt. ZE-​Katalog   I   Erlössumme   I
-​------------------------------------------------------------------------------
I        1          I        2           I        3          I       4        I
-​------------------------------------------------------------------------------
I Jahresfälle: 2)   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I                   I                    I                   I                I
I-​----------------------------------------------------------------------------I
I Summe der ZE      I                    I                   I                I
I bezogen auf die   I                    I                   I                I
I Jahresfälle       I                    I                   I                I
-​------------------------------------------------------------------------------
I Summe der ZE      I                    I                   I                I
I bezogen auf die   I                    I                   I                I
I Überlieger        I                    I                   I                I
-​------------------------------------------------------------------------------
I Summe ZE insgesamt                     I                   I                I
-​------------------------------------------------------------------------------
*)  Musterblatt; EDV-​Ausdrucke möglich.
1)  Die Aufstellung ist für die folgenden Zeiträume jeweils gesondert
    wie folgt aufzustellen und vorzulegen:
    - für das abgelaufene Kalenderjahr die Ist-​Daten
      nach dem ZE-​Katalog des abgelaufenen Jahres
      (Ziel: u. a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche),
    - für das laufende Kalenderjahr die hochgerechneten Ist-​Daten nach dem
      ZE-​Katalog des laufenden Jahres (Ziele: Darstellung der Ist-​Daten
      sowie Ermittlung der vorläufigen Erlösausgleiche),
    - für den Vereinbarungszeitraum die Forderung des Krankenhauses
      nach dem ZE-​Katalog für den Vereinbarungszeitraum
      (Ziel: Darstellung für die Budgetvereinbarung).
2)  Ohne Überlieger am Jahresbeginn.
 
E3 Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten
   Entgelte *) 1) 2)